La "Overall Home Nutritional Care" e la Gastrostomia Perendoscopica domiciliare (HOMEPEG)
Dieci anni di esperienza

ABSTRACT

La gestione della malnutrizione a domicilio in ADI è una delle scommesse più suggestive del sistema sanitario nazionale italiano. Lo stesso PNRR da anni ha posto le basi per una incentivazione quantitativa e qualitativa dell’assistenza domiciliare nei pazienti disfagici sottoposti a protocolli di nutrizione alternativa alla orale. La Fondazione Cenestesi da oltre 25 anni promuove il concetto della “Overall Home Nutritional Care”: un percorso complesso che vede avvicendarsi presso il domicilio del paziente figure professionali con comprovata esperienza in nutrizione clinica in grado di gestire i diversi “steps” della malnutrizione correlata alla malattia: dalla diagnosi, al trattamento riabilitativo orale, al posizionamento di presidi alternativi alla nutrizione orale. Il report analizza dieci anni di esperienza di impianti di gastrostomie perendoscopiche (HOMPEG) eseguite a domicilio di pazienti disfagici con l’adozione di presidi e tecniche idonee a garantire la sicurezza del Paziente e scongiurare le complicanze precoci e tardive insite nella metodica.

INTRODUZIONE

La consapevolezza che la nutrizione e l’idratazione siano essenziali per la vita è ad oggi ancor poco presente nella classe medica. Dopo oltre quarant’anni dall’inizio delle procedure di nutrizione artificiale che, se pur condotte nel silenzio dei sottoscala degli ospedali di medicina e chirurgia, hanno cambiato la storia naturale di patologie benigne ed oncologiche, la disattenzione allo stato nutrizionale è ancor oggi elevata. Ne sono testimonianza gli innumerevoli lavori scientifici e l’enorme mole dei simposi congressuali che denunciano come la malnutrizione in ambito ospedaliero e domiciliare abbia una prevalenza impressionante: La malnutrizione correlata alla malattia (DRM – Disease Related Malnutrition) colpisce il 50% dei pazienti adulti ospedalizzati ed arriva a sfiorare il 70% negli ospiti delle residenze sanitarie assistite. Le patologie croniche mostrano inoltre una incidenza di malnutrizione elevata che si aggira su quasi il 50% (1,2,3,4,5,6). L’impatto clinico e sociale di tutto ciò è evidente: La malnutrizione peggiora l’esito clinico, incrementa gli indici di morbilità e mortalità, incrementa i ricoveri prolungandone i tempi di degenza e, riducendo l’autonomia e la qualità di vita, incrementa il punteggio di fragilità dell’anziano (7,8). Il tutto si traduce in un impennamento dei costi economici: A livello nazionale, la spesa annuale della malnutrizione sul SSN è stimato in oltre 10 miliardi di euro (incremento dei ricoveri e dei tempi di degenza, reospedalizzazioni per morbilità correlata alla malnutrizione). La necessità di trattare a medio e lungo termine patologie in cui la malnutrizione fosse l’attore principale nel contesto della malattia che l’avesse determinata ha indotto ad intraprendere il percorso della nutrizione artificiale domiciliare (NAD). La sua storia, in Italia ha inizio intorno alla metà degli anni '80, ed ha visto una crescita significativa pur se con ritardi o assenza di normative coerenti con le linee guida dettate dalle società scientifiche SINPE (Società Italiana di Nutrizione Clinica e Metabolismo) ed ESPEN (Società Europea di Nutrizione Clinica e Metabolismo)(9,10). La NAD ha diverse prerogative di ordine sociale, etico e non ultimo economico. Una sua eccellente gestione riassume l’attuale concetto di “Quality Assurance”. La Qualità di vita del paziente scaturisce dalla qualità dell’assistenza e dall’adozione delle tecnologie più avanzate sapientemente utilizzate presso il suo domicilio: Il posto migliore per personalizzare ed ottimizzare le cure. Il risparmio economico che ne consegue è notevole ed è proporzionale alla qualità assistenziale: più questa è elevata, più basse saranno le percentuali di ricovero in corso di NAD, minori le spese sanitarie. Ove possibile, la NAD utilizza il tratto gastroenterico, fisiologicamente più adatto ad una nutrizione alternativa alla orale, adottando codificati protocolli di nutrizione enterale (NED). In assenza di integrità morfo-funzionale dell’apparato digerente l’approccio al sistema venoso centrale è condizione indispensabile all’avvio di un protocollo di nutrizione parenterale (NPD) (11).

LA “OVERALL HOME NUTRITIONAL CARE”

La cura nutrizionale domiciliare complessiva (OVERALL HOME NUTRITIONAL CARE) è un progetto che da oltre 25 anni la Fondazione Cenestesi propone alla Comunità Scientifica ed alla Famiglia del Paziente in Nutrizione Artificiale Domiciliare al fine di garantire a domicilio l’attuazione di tutto il percorso diagnostico-terapeutico nel trattamento della malnutrizione secondaria a ipofagia e disfagia.

L’analisi dei costi di degenza e la valutazione degli indici di qualità di vita del paziente e del suo nucleo familiare gestito a domicilio ci ha indotto ad identificare nella casa il posto ideale nella gestione delle patologie nutrizionali croniche. La richiesta ad una assistenza domiciliare integrata, pur fornita dal SSN, parte il più delle volte dalla famiglia o dal paziente. La letteratura non a caso dimostra che il trattamento domiciliare (Hospital At Home) rispetto a quello ospedaliero riduce gli indici di morbilità e mortalità, migliora la qualità di vita del paziente, del caregiver e dei familiari, riducendo sensibilmente i costi sanitari (12,13). Il PNRR dal 2021 promuove il progetto "Casa come primo luogo di cura" (parte della Missione 6 - Salute) per rafforzare l'Assistenza Domiciliare Integrata (ADI): Un concetto che la Fondazione Cenestesi promuove da oltre due decenni. L’Awareness” nutrizionale è il primo passo del processo di cura: L’attenzione alla malnutrizione, sin dalle prime sue espressioni, è il presupposto per adottare precocemente a domicilio i protocolli personalizzati che, possano garantire la valutazione dello stato nutrizionale ed il reintegro calorico-proteico: dal corretto introito calorico-proteico per la via orale alla integrazione orale con alimenti a fini medici speciali (AFMS), alla diagnosi di disfagia con FEES, alla nutrizione enterale per sonda, al posizionamento di PICC per nutrizione parenterale.

L’impianto di una gastrostomia perendoscopica è la via di accesso nutrizionale più idonea alla gestione a medio e lungo termine dei protocolli nutrizionali domiciliari di tipo enterale nei pazienti disfagici: Una scelta ponderata presa assieme al paziente e/o alla famiglia che sceglie un percorso nutrizionale alternativo a quello orale, indispensabile ed insostituibile alla sopravvivenza del malato. La “compliance familiare” a tale metodica condiziona fortemente il successo di un protocollo NED ed è la stessa famiglia a chiedere che l’impianto della PEG possa avvenire fra le mura domestiche. L’esperienza maturata in oltre 25 anni di NAD ci ha indotto a promuovere l’adozione di tale procedura a domicilio (HOMEPEG) adottando una serie di misure volte a garantire la “messa in sicurezza” del paziente in tutte le fasi dell’impianto (14).

MATERIALE E METODI

Dal gennaio 2015 al dicembre 2025 abbiamo eseguito a domicilio 330 gastrostomie perendoscopiche (Pull Method) e 170 cambi PEG per via endoscopica.

In dettaglio:

I Pazienti sottoposti a cambio PEG (Età media 68 anni, 92 M, 78 F) per via endoscopica erano affetti da:

• Disfagia secondaria a stroke 30%
• Demenza 30%
• Malattia di Parkinson in fase avanzata 20%
• Paralisi cerebrale infantile 10%
• SLA 10%

I pazienti candidati a PEG (Età media 72 anni, 175 M, 155 F) erano affetti da:

• Disfagia secondaria a stroke 25%
• Demenza 30%
• Malattia di Parkinson in fase avanzata 35%
• Paralisi cerebrale infantile 5%
• SLA 5%

I pazienti affetti da malnutrizione severa sono stati sottoposti a reintegro calorico proteico con SNG e briglia nasale per un tempo medio di 45 giorni (30-60 gg) prima dell’esecuzione della gastrostomia.

Planning Operativo

Routine pre–impianto:

• Elettrocardiogramma e visita cardiologica domiciliare
• Routine ematologica con prove di coagulazione
• Screening nutrizionale (MNA)
• Prescrizione di bombola di ossigeno gassoso 3000 litri
• Prescrizione antibioticoterapia iniettabile
• Prescrizione soluzione asettica cavo orale
• Switch terapia antiaggreganti orali (ove presente) con eparina a basso peso molecolare 4000 UI sottocute cinque giorni prima dell’esecuzione della gastrostomia

Previo monitoraggio multiparametrico dei parametri vitali il paziente, posto in posizione supina sul proprio lettino, viene sottoposto a ventilazione forzata di ossigeno secondo la tecnica della Jet Ventilation (posizionamento di sondino naso-faringeo sino al raggiungimento del 100% di SPO2.) ed a sedazione cosciente con infusione endovenosa di Diazepam 10 mg.

Si procede all’esecuzione dell’esofagogastroduodenoscopia, da tre anni condotta esclusivamente con videogastroscopi sterili monouso (Immagine 1) ed alla valutazione anatomica del punto di puntura percutanea seguendo i canoni della transilluminazione (Immagine 2) e del “segno della capanna” (digitopressione esterna evidenziata dall’operatore endoscopista) (Immagine 3).

Su tale punto di repere si esegue la puntura transcutanea con ago guida da 23 Gauge(G).

L’utilizzo dell’ago guida di piccolo calibro ha il razionale di accertare la assenza di organi interposti tra cute e viscere gastrico: La sua visione nel lume gastrico (Immagine 4) è garanzia della non interposizione di anse intestinali sul percorso del secondo ago mandrinato (Immagine 5) che, affiancato all’ago guida permetterà l’alloggiamento del filo guida nel lume gastrico che repertato con ansa da polipectomia (Immagine 6) ed estruso dal cavo orale permetterà il posizionamento della sonda gastrostomica sec. “Pull Method”.

La non visione dell’ago guida è spesso espressione di presenza di organo interposto. In tal caso la manovra va ripetuta scegliendo un sito diverso dal precedente o sospesa per rischio elevato di perforazione di ansa intestinale interposta.

Dopo l’impianto si esegue un controllo endoscopico del corretto posizionamento del bumper intragastrico (Immagine 7), si frapone un velo di garza sterile tra bumper esterno e cute (Immagine 8) senza apporre medicazioni sul sito di impianto e si connette la sonda gastrostomica per le prime 24 ore ad una sacca di drenaggio (Immagine 9) al fine di monitorare le secrezioni gastriche ed evidenziare eventuali segni di sanguinamento mucoso.

Per scelta adottiamo sonde gastrostomiche in poliuretano da 10 e 14 french. Il razionale scaturisce dall’osservazione che il lume del raccordo terminale EN-FIT è di soli 2.2 millimetri: Inutile ed anche più traumatico, quindi, impiantare protesi di calibro superiore ai 14 french poiché la resistenza al flusso delle miscele nutrizionali è condizionato dal lume di pochi millimetri del citato cono di raccordo EN-FIT.

La manovra, dall’introduzione del gastroscopio sino al posizionamento intragastrico del bumper gastrostomico, è riprodotta su memoria USB e consegnata alla fine della procedura al paziente (Immagine 10) assieme al referto riportante i codici di identificazione del gastroscopio e del materiale monouso.

RISULTATI

La gastrostomia perendoscopica con Pull Method eseguita a domicilio del paziente con la metodica descritta non è stata gravata da complicanze precoci.

Tra le complicanze a medio termine:

• Due episodi di fascite necrotizzante insorti rispettivamente in terza e quinta giornata che hanno richiesto l’espianto della PEG, il posizionamento di sonda naso-digiunale, l’attesa di chiusura del tramite gastrostomico avvenuto rispettivamente dopo 25 giorni e 31 giorni ed il riposizionamento della PEG a 45 giorni dal primo impianto.
• Un episodio di iniziale Buried Bumper Syndrome causato dalla eccessiva trazione della sonda gastrostomica conseguente a disattenzione da parte del personale sanitario in corso di manovre posturali, risolto a domicilio per via endoscopica con la manovra di pulsione –trazione su filo guida del bumper intragastrico.
• Le manovre di sostituzione perendoscopica di PEG usurate o da rimuovere per reimpianto di protesi transcutanee con palloncino intragastrico non sono state gravate da alcun indice di morbilità o mortalità.

DISCUSSIONE

La gestione della malnutrizione calorico-proteica a domicilio rientra nel concetto della “Overall Home Nutritional Care” promossa dalla Fondazione Cenestesi promuove nella Sicilia Orientale. Questa scelta pioneristica permette di garantire presso la abitazione del Paziente il know-how tecnologico più avanzato e presuppone la presenza competenze professionali (Team Nutrizionale) che siano l’espressione dello stato dell’arte delle linee guida SINPE ed ESPEN sulla nutrizione artificiale.

L’evoluzione delle tecnologie di endoscopia portatile ha permesso l’adozione di procedure endoscopiche a domicilio del paziente secondo i canoni della “Quality Assurance”. Ulteriore salto di qualità nel processo di “protezione” del paziente è avvenuto tre anni addietro grazie alla adozione routinaria di videogastroscopi sterili monouso che hanno permesso un abbattimento dei rischi di infezione in corso di endoscopia operativa migliorando ulteriormente i processi di sicurezza sul paziente (15, 16).

CONCLUSIONI

La tecnica della gastrostomia perendoscopica eseguita a domicilio (HOMEPEG) ha permesso di migliorare la qualità della vita del paziente e della famiglia con riduzione di complicanze secondarie ad infezioni correlate all’assistenza ospedaliera (ICA) e dei costi di ospedalizzazione. Le complicanze insorte, risolte a domicilio, sono state inferiori all’1 per cento. Riteniamo che diversi fattori abbiano contribuito a ridurre al minimo le potenziali complicanze durante la procedura. Non ultimo l’elevato livello professionale del Team Nutrizionale della Fondazione Cenestesi (Medici, Infermieri, Farmacisti, Dietisti, Fisioterapisti) che segue con stretto follow-up clinico, metabolico e nutrizionale il paziente in NED.

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